L’histoire, la belle histoire, ne fait que commencer. Mais elle a commencé.
Le GHT, c’est avant tout le projet médical partagé et…
le projet de soins partagé
Le projet médical partagé a été voulu par le législateur comme le cœur de la convention constitutive du groupement hospitalier de territoire (GHT). Ainsi, « dans chaque groupement, les établissements parties élaborent un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours » (art. L 6132 CSP).
Le projet médical partagé, d’une durée de 5 ans, est élaboré par les établissements parties et définit la stratégie médicale du GHT. Les équipes médicales participent à la rédaction du projet médical partagé. Logiquement, les projets médicaux des établissements parties au groupement hospitalier de territoire seront conformes au projet médical partagé du groupement hospitalier de territoire.
Omis par le législateur, c’est le pouvoir règlementaire qui a prescrit, in extremis, l’élaboration concomitante d’un projet de soins partagé.
Les attendus règlementaires du projet médical partagé
L’article R 6132-3 dispose que le projet médical partagé, qui doit être finalisé dans sa globalité pour le 1er juillet 2017, définit la stratégie médicale du groupement hospitalier de territoire.
Le projet médical partagé comprend notamment :
« 1 – Les objectifs médicaux (à réaliser pour le 1er juillet 2016) ;
2 – Les objectifs en matière d’amélioration de la qualité et sécurité des soins ;
3 – L’organisation par filière d’une offre de soins graduée (à réaliser pour le 1er janvier 2017) ;
4 – Les principes d’organisation des activités, au sein de chacune des filières, avec leur déclinaison par établissement, et, le cas échéant, leur réalisation par télémédecine, (…)
5 – Les projets de biologie médicale, d’imagerie médicale, y compris interventionnelle, et de pharmacie ;
6 – Les conditions de mise en œuvre de l’association du CHU portant sur l’enseignement de formation initiale des professionnels médicaux, la recherche, la gestion de la démographie médicale et les filières de référence et de recours ;
7 – Le cas échéant par voie d’avenant à la convention constitutive, la répartition des emplois des professions médicales et pharmaceutiques découlant de l’organisation des activités prévue au 4° ;
8 – Les principes d’organisation territoriale des équipes médicales communes ;
9 – Les modalités de suivi de sa mise en œuvre et de son évaluation. »
Comme on le constate, la prescription règlementaire est détaillée, les attendus circonstanciés.
Surtout, outre la dimension centrale et donc structurante de l’organisation par filière d’une offre de soins graduée (3°), une attention particulière doit être portée à l’organisation des activités, au sein de chacune des filières et, surtout, à leur déclinaison par établissement (4°) et, en miroir, à la répartition des emplois des professions médicales et pharmaceutiques découlant de l’organisation des activités prévue au 4°(7°).
Voilà deux dispositions au cœur de la recomposition de l’offre publique de soins sur le territoire du GHT qu’il conviendra particulièrement de tracer dans les projets médicaux partagés réalisés, et ce en qualité d’indicateurs du caractère abouti … on non de la prescription règlementaire.
Qu’est-ce qu’une filière de soins ?
Il n’existe pas de définition de la filière de soins laissant aux acteurs une liberté, souhaitée par les pouvoirs publics, d’adaptation aux réalités de chaque territoire. Pour autant, les Agences régionales de santé (ARS), au regard des constats régionaux de santé publique ont émis des attentes propres.
En l’absence de définition, le constat ne peut être qu’empirique. Selon les chiffres fournis début 2017 par la Direction générale de l’organisation des soins (DGOS), environ 1000 filières ont été créées dans les 135 GHT existants.
Ces filières s’organisent selon 3 modalités :
→ 50% des filières relèvent des modalités de prise en charge (urgences, imagerie, biologie, soins palliatifs, pharmacie, SSR…) ;
→ 35% s’organisent en fonction des pathologies (cancer, psychiatrie, AVC, diabète, périnatalité, addictions…) ;
→ Enfin, 15% des filières relèvent d’une approche populationnelle (personnes âgées, femme et enfant, personnes handicapées…).
Premières remarques sur les projets médicaux et se soins partagés
La signature de 135 conventions constitutives au 1er juillet 2016 a pu représenter la « belle histoire » de 2016 car il n’était pas écrit que la totalité des établissements publics de santé (à une vingtaine de dérogations près) apposent leur signature au bas d’une convention constitutive. Les projets médicaux et de soins partagés devaient être produits dans leur globalité pour le 1er juillet dernier. En tant que de besoin, des délais de grâce avaient été accordés par les ARS. En septembre 2017, la ministre des solidarités et de la santé se réjouissait du fait que les GHT constituaient un très bon outil, permettant le changement culturel que représente de « penser enfin projet médical partagé sur un territoire ». Alors la belle histoire de 2016 s’est-elle poursuivie en 2017 ?
A la mi-septembre, selon la DGOS, 80% des projets médicaux partagés avaient été produits (109 projets pour 135 GHT). Aujourd’hui, l’on dispose donc d’un nombre suffisant de projets pour proposer quelques premières remarques. Dans plusieurs régions (Nouvelle Aquitaine, Pays de la Loire, Grand Est…), la totalité des PMP ont été transmis aux ARS. Dans quelques régions (Ile de France par exemple) seuls les 2/3 des projets ont été produits.
Mais même avec retard, mais même encore en cours de production, la totalité des GHT devrait produire des projets médico-soignants de territoire. Très peu de cas complexe sont aujourd’hui encore recensés. Eu égard aux délais de production de la convention constitutive en son temps et des projets médico-soignants aujourd’hui, cela constitue sans nul doute la « belle histoire » 2017, non de l’été, mais de cette fin d’année 2017.
Les projets médico-soignants, partie intégrante de la convention constitutive qui font l’objet formellement d’un avenant de la convention constitutive, sont aujourd’hui à l’instruction dans les ARS avant approbation. A noter qu’en Bretagne, dès le mois d’août, l’ARS a validé les 8 projets des 8 GHT de la région. Parfois ces projets ont été élaborés en prenant en compte un cadre coopératif en évolution notable comme une direction commune à venir, voire une fusion programmée de certains des établissements parties du GHT. Concernant l’articulation du projet médical et du projet soignant, plusieurs pratiques ont été relevées selon la production soit de deux documents séparés soit d’un document unique. Parfois, seul le projet médical a été produit avec renvoi ultérieur à la production du projet de soins.
La belle histoire de 2017 accepte le caractère imparfait, tant au plan quantitatif que qualitatif, des documents produits. Ces projets sont de 1ère génération. L’essentiel est pour les pouvoirs publics qu’ils existent, qu’une dynamique soit créée. Plus tard, surgiront d’autres préoccupations comme la constitution des pôles inter établissements (en particulier concernant les urgences), la constitution de nouvelles fédérations médicales inter hospitalières (FMIH), l’approfondissement de la gradation des soins, la structuration territoriale des affaires médicales ou encore la prise en compte des coopérations public-privé préexistantes…
La 1ère génération en appelle évidemment de suivantes. Pour preuve, la DGOS doit lancer à bref délai un appel à projets dotés de 25 millions d’euros sur la mise en œuvre des projets médico-soignants partagés dans les GHT. L’histoire, la belle histoire, ne fait que commencer. Mais elle a commencé.
Hervé Tanguy